Po letech příprav se otevírá slibná příležitost k opuštění paternalistického modelu psychiatrických služeb a zajištění větší komunitní podpory. Přinese reforma péče o duševní zdraví skutečnou systémovou změnu?
Zdá se, že reforma péče o duševní zdraví konečně přestane být jen diskutovaným tématem a dočkáme se konkrétních změn. To neznamená, že by se až dosud nic nedělo. Snahy o proměnu naší psychiatrické péče trvají od začátku devadesátých let a mnohé už se změnilo. Postupně se rozvíjely terénní a ambulantní programy, přičemž většina týmů vznikala jako sociální služby, protože ve zdravotnictví nepanovala atmosféra přející změnám. V tom jsme v porovnání se zahraničím specifičtí – máme množství výborně fungujících sociálních služeb pro duševně nemocné, které snesou srovnání se západní Evropou. Ve zdravotnickém lůžkovém segmentu od roku 1990 postupně ubylo okolo čtyř tisíc lůžek a před deseti lety byla zrušena většina klecových a síťových postelí.
Reforma uvažování
Hlavní důvody pro reformu ale trvají. U lidí se závažným duševním onemocněním, jako je schizofrenie, u nás trvá podle údajů OECD hospitalizace v průměru déle než 70 dní, v Itálii jsou to dva týdny. Je to způsobeno tím, že nemáme dost komunitních služeb. Tento stav je udržován nesmyslně nastavenými finančními mechanismy: psychiatrické nemocnice jsou financovány na základě „obložnosti“. Říká se tomu někdy s nadsázkou „hektarové výnosy“. Stávající služby jsou zřídka účinně propojené – leckdy tomu brání i legislativní a kulturní bariéry mezi zdravotním a sociálním sektorem. Dostat se k ambulantnímu psychiatrovi tak trvá týdny i měsíce, a když se to podaří, bude se vám věnovat průměrně patnáct minut měsíčně. Nabídne vám zpravidla podpůrný rozhovor a psychofarmaka. Problematické jsou však i sociální služby typu domova se zvláštním režimem, které mnohdy slouží jako odkladiště pro klienty. Se systémovými chybami se navíc pojí paternalistický přístup k pacientům. Pokud něco v tomto „nesystému“ funguje, je to díky osobnímu nasazení mnoha lidí.
Evropa se v posledních desetiletích přiklání k modelům vyvážené péče, kde těžiště služeb spočívá v komunitní podpoře. Tento obrat je dobře patrný ze strategických dokumentů Světové zdravotnické organizace i z Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením, která v článku 19 mluví o právu pacientů žít v běžném prostředí a tam i přijímat služby.
Současná reforma začala příslibem peněz ze strukturálních fondů Evropské unie. Odborná komunita pochopila, že je třeba se dohodnout nebo se alespoň začít domlouvat. V roce 2013 schválil tehdejší ministr zdravotnictví Strategii reformy psychiatrické péče. V té době jsem naivně doufal, že implementační kroky budou následovat relativně rychle, což se nestalo. Několikrát se změnil ministr i lidé, kteří měli reformu na starost. Nyní je situace jiná. Ministerstvo zdravotnictví má připravené projekty za 1,3 miliardy korun na podporu změn systému a na rozvoj nových služeb. Další dvě miliardy by měly být investovány do psychiatrických oddělení všeobecných nemocnic. Projekty jsou rozvrženy do pěti let a jsou poměrně komplexní. Psychiatrické léčebny, kde je soustředěna většina lidských i materiálních zdrojů, by se měly přeorientovat z „hektarových výnosů“ na péči v komunitě. Znamená to změnit způsob uvažování a vytvářet mobilní týmy. Pacienti potřebují podporu především tam, kde žijí. Mnoha hospitalizacím se dá předejít nebo mohou být mnohem kratší, pokud se pacientovi dostane intenzivní podpory po propuštění. Donedávna se plánované změny týkaly jen dospělé psychiatrie. I to se změnilo. Reformní kroky se dotknou i dětí s psychickými problémy a samostatný projekt se má zaměřit na stigmatizaci a diskriminaci.
Ministerstvo zdravotnictví disponuje finančními zdroji na rozjezd klíčových změn. Zdravotní pojišťovny deklarovaly souhlas se směřováním oboru a jsou ochotny ke změnám v úhradových mechanismech. Máme pětadvacet let zkušeností s profesionálními komunitními službami budovanými neziskovkami. Funguje řada zajímavých destigmatizačních programů. Dlouhodobě je k dispozici vzdělávání vycházející ze zahraničních modelů péče a podpory. Existuje vlivná proreformní komunita, která má zkušenosti a znalosti a se změnami spojuje svou kariérní perspektivu. Situace tedy vypadá slibně.
Nepromarnit příležitost
Celý proces ale zdaleka není bez rizik. Reformám se v Česku obecně moc nedaří. Například v péči o ohrožené děti došlo legislativní úpravou z roku 2013 k rozšíření využití pěstounství, ovšem kojenecké a dětské ústavy zůstaly zachovány a leckdy bojují s pěstouny o příjem dětí do péče. Reforma, která měla dosáhnout deinstitucionalizace lidí s postižením v letech 2010 až 2013, otevřela cestu k transformaci ústavů, jenže do komunitních služeb a do rodin se podařilo umístit jen asi šest set osob, zatímco 16 tisíc jich nadále žije v ústavech. Podaří se reformě péče o duševní zdraví vyhnout podobným nástrahám? Hlavním rizikem je vyčerpání zdrojů z Evropské unie, aniž by došlo ke změně systémového nastavení. Pokud nebudou změny systému podepřeny legislativou a ekonomickými mechanismy, uvízneme v půli cesty. Poskytování péče v komunitě musí mít legislativní prioritu, pro což máme dobrou oporu v již zmiňované Úmluvě o právech osob se zdravotním postižením, a musí se to vyplácet.
Velkou neznámou představují kraje a jejich přístup k celému procesu. Strategie rozvoje sociálních služeb je totiž zákonem svěřena do jejich kompetence. Bez osvícených krajských politiků a úředníků se může celá transformace zvrhnout v „transinstitucionalizaci“, v jejímž důsledku se pacienti chronických oddělení pouze přesunou do velkokapacitních zařízení sociální péče, aniž by se pro ně něco podstatného změnilo. Je pro mě nepochopitelné, proč se péči o duševní zdraví věnují politici tak málo. Přitom plánovaná reforma znamená modernizaci, je proevropská, přispívá k naplnění lidských práv a přináší větší bezpečí pro všechny. Relativní politický nezájem ale může být i výhodou, dává totiž prostor pro nalézání rozumných a odborně podložených řešení bez politických tlaků.
Co lze tedy čekat od reformy psychiatrické péče? Podaří se za evropské peníze nastartovat systémové změny? Současná situace je velkou příležitostí – mohli bychom uspět, dokonce se stát vzorem pro další země, které se potýkají s podobnými problémy. Víc budeme vědět za pět let.
Autor je sociolog, působí jako ředitel Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví.