Krize duše není nemoc

S Markem Hopfenbeckem o zapomenutém umění nezasahovat

Zakladatele otevřeného dialogu jsme se zeptali, co je na této metodě klíčového. Mluvili jsme i o tom, proč je na čase přestat s hraním her na experta a klienta, proč je dobré nevyhýbat se existenciálním tématům či jak spolu souvisí duševní transformace a spiritualita.

Mark Steven Hopfenbeck. Foto z osobního archivu

Na stránkách Ádvojky se již o otevřeném dialogu psalo [viz A2 č. 8/2017]. Mohl byste pro ty, co o něm dosud neslyšeli, shrnout základní přínos této metody?

Vychází ze včasné spolupráce odborníků, klien­tů a jejich přirozené sociální sítě. Vznikla začátkem osmdesátých let na psychiatrické klinice ve finském Torniu a přinesla ohromující výsledky při práci s lidmi procházejícími atakou psychózy. Přes osmdesát procent z nich se zbavilo psychotických symp­tomů, přičemž jen třetina dostávala dlouhodobě antipsychotickou medikaci. V posledních deseti letech se otevřený dialog rozšířil, řada týmů pracuje ve Velké Británii, USA, Austrálii, Polsku a dalších zemích.

 

Otevřený dialog zahrnuje vícero doporučených postupů. Kdybyste měl vybrat ten klíčový, který by to byl?

Asi bych vybral princip „nic o nás bez nás“. Největší potíž psychiatrie je, že problémy objektivizuje a emocionální utrpení považuje za nemoc. Psychiatr by neměl být nad pa­cientem jen proto, že pacient trpí. Psychiatři stále mluví o pacientech bez nich a jaksi automaticky rozhodují o jejich životě. Naproti tomu otevřený dialog klienty vždy zapojuje. Pokud mám dospět ke smysluplnému řešení situace, pak nemohu monologicky říkat pa­cientům, co mají dělat. Mohu mluvit jen ze své pozice. Z pozice lidskosti a z pozice „nevědění“. Na Západě máme tendence lidi zbavovat moci. Lékaři se také dřív rozhodovali, zda mají sdělit pacientovi, že trpí rakovinou a že mu zbývá pár měsíců života, a dnes už se to v žádném případě neděje.

 

Do České republiky jste poprvé přijel na interní školení na pozvání jesenické organizace Zahrada 2000. S brněnským uskupením Narativ jste letos vedl druhý běh základního tréninku v otevřeném dialogu v České republice. Jak se vydařil a jací byli studenti?

Přihlásili se profesionálové i lidé se zkušeností s duševními potížemi, kteří jsou silně motivováni šířit jiný způsob léčení, než sami zažili. Zaměřili jsme se na profesní otázky i na osobní růst a na to, jak jsou tyto dva procesy vzájemně propojené. Přijde mi podstatné, že u vás právě probíhá psychiatrická reforma. Na několika účastnících výcviku bylo znát, že mají velkou chuť podílet se aktivně na transformaci systému péče. Otevřený dialog představuje příležitost i pro instituce, především pro nově zakládaná Centra duševního zdraví. Něco podobného probíhalo před dvaceti lety v Norsku. Některá centra jsou dialogickým přístupům otevřená více, některá méně, je to různé. Většina si vybere schůdnější cestu, tedy mix metod a různých terapií. Nepomáhá to pak tolik, ale je to minimálně odrazový můstek k dalšímu vývoji.

 

Dlouhodobě se věnujete rozvoji otevřeného dialogu na mezinárodní úrovni, nejintenzivněji v Norsku a Velké Británii, kde spolupracujete s několika zdravotnickými zařízeními. S jakými reakcemi se nejčastěji setkáváte?

Lidé mají o otevřeném dialogu často velmi zkreslenou představu jako o nějaké velké alternativě. Přitom je to velmi humánní a přirozený způsob, jak organizovat péči o duševní zdraví. A navíc šetří systému peníze, protože lidé bývají hospitalizováni kratší dobu, pokud vůbec. Je­-li například psychotický či manický stav rozpoznán včas, je pravděpodobnější, že bude lépe zvládnutý. To znamená třeba i menší výskyt relapsů do budoucna. Předcházíme retraumatizaci, k níž často na psychiatrických odděleních dochází. Znásilněnou dívku tam pacifikují dva mohutní ošetřovatelé a podobně. Principy otevřeného dialogu v širším kontextu souvisejí s hnutími orientovanými na zotavení, s platformami založenými na sociální a komunitní spolupráci, s lidskými právy či občanským aktivismem. Komunita vždy disponuje dostatkem potřebných zdrojů a platí to i pro oblast duševního zdraví. Chceme pracovat a rozvíjet se trvale udržitelným způsobem.

 

Častým argumentem lékařů, proč klient nemůže být zahrnut do rozhovorů a rozhodování, je to, že v zajetí psychických potíží nemá na svoji situaci dostatečný náhled. Jako by nebyl přítomen on sám, ale spíš jeho psychóza…

To, že by člověk nebyl dostatečně přítomen, je podle mě jeden z populárních psychiatrických mýtů. Je tam stále, může být ve svém vlastním světě, ale to je běžné třeba i u studentů na přednáškách – nemyslí na učení, ale na spoustu jiných věcí. Úkolem psychiatra je zahrnout pacienta do procesu léčby, i když je možné, že nebude plně přítomen po celou dobu. Tak se vytváří důvěra. Zažil jsem klientku, která příliš nereagovala, nevěděli jsme, nakolik nám rozumí. V takovém případě máte dvě možnosti. Buď si řeknete, že s ní není možné pracovat, anebo budete věřit, že tam je a poslouchá. My prostě nevíme! Ukažme těm lidem svůj respekt. Psychiatři velmi často mluví nehezky o pacientech, sráží je, dělají závěry z nepodložených představ a hypotéz – a to vše je považováno za normální.

 

Co je příčinou takového přístupu?

Myslím, že jde především o moc a o kontrolu. Je přirozené je chtít, ale v případě zacházení s mocí je nutné si vybudovat potřebné dovednosti, jinak to může být velmi zraňující. Například tolerovat nejistotu. Někdy je potřeba si připustit, že nevíme a že musíme na řešení dalšího kroku počkat. Pyramida moci je realitou a psychiatričtí pacienti nejsou zrovna na jejím vrcholu. Mluvme o různých podobách moci a nezapomínejme také na ekonomii moci. Každý velký průmysl, tabákový, cukrovarnický a další, manipuluje trh co nejvíce ve svůj prospěch. Farmakologický průmysl, největší na světě, není výjimkou. To, co se předepisuje, nemusí být založeno jen na vědeckém poznání, ale také na potřebách a zájmech trhu.

 

Jak je možné, že v praxi existuje tolik možných interpretací otevřeného dialogu?

Otevřený dialog není rigidní model přenášený z místa na místo beze změny. V Řecku v současnosti běží projekt na téma rezistence v implementaci této metody. Někdo ji vidí spíš psychoanalyticky, jiný má blíž k biomedicínskému uvažování. Jak tedy dál? Odpovědí je pokaždé dialog sám. Mluvme o tom, jaký má kdo pohled na věc a jaké to má důsledky. Každý hlas má svou hodnotu, i když zrovna nepřináší tu správnou odpověď. Doporučuji studii norské terapeutky Ann­-Rity Gjertzen nazvanou příhodně Let the expert go [Pusťte experta k vodě]. Otevřený dialog tvoří síť a nabízí mnoho styčných bodů se sociálním hnutím, demokratickými procesy či tvořením komunit. V rámci otevřeného dialogu se lidé učí dovednostem, které jsou uplatnitelné ve velkém množství různých kontextů. Netýká se to jen duševního zdraví, jeho principy jsou univerzální, protože jsou založené na tom, kým jsme jako lidské bytosti. Všichni chceme být slyšeni a respektováni bez soudů. Nikdo si nepřeje, aby mu někdo radil, co má dělat a jak má žít. Je potřeba vždy mluvit i o následcích našeho jednání, protože tu reálně jsou. Musíme být velmi otevření různým ambivalencím, například když řešíme medikaci.

 

Předepisování antidepresiv a antipsychotik je velké téma. Jaký je váš názor na léčbu duševních potíží medikamenty?

V tomto souhlasím s Joannou Moncrieff, britskou psychiatričkou, výsostnou kritičkou psychofarmakologického modelu léčby psychických potíží. Upozorňuje na známou skutečnost, že neuroleptika mění vědomí, nejsou to tudíž léky, ale drogy. Jejich užívání ovšem není tak neobvyklé, jak by se zdálo. Lidé se běžně „medikují“ sami a nepotřebují ani lékařský předpis. Užívají alkohol, nikotin, marihuanu a další látky. Nemá smysl to někomu zakazovat. Jde o míru a o dostatečné povědomí o tom, co beru a co to se mnou dělá. Hlavním důvodem, proč tolik psychiatrů předepisuje medikaci, je to, že nemají co jiného nabídnout. V Británii činí průměrná doba konzultace na jednoho pacienta sedm minut a většinu času přitom zabírají hovory o medikaci. Psychiatr nemá šanci být s tím člověkem skutečně přítomný a pokoušet se najít smysl a příčinu jeho potíží. Otevřený dialog medikaci nevylučuje, ale zachází s ní velmi obezřetně. Doporučujeme brát pouze nutné množství a hned od počátku se bavíme o případném postupném vysazování.

 

Jak náročná je práce s rodinami klientů?

Je to těžké. Ti lidé mají za sebou třeba dvacet let nejrůznějších typů konfliktů. Klienta nejde vytrhnout z jeho prostředí. Teprve když začnete pracovat s rodinou, zjistíte, co všechno je součástí jeho situace. Matka alkoholička, sestra s depresí, další sestra bojuje se sebepoškozováním. „Ve středu“ tak stojí vlastně všichni. Je neuvěřitelné, kolik lidí trpí. Rodiny mají svá tajemství, desetiletí nevyřčené věci, a často se jedná přímo o pravidla, jež určují, o čem se mluví a o čem ne. Je důležité říct: Můžete sdílet, co potřebujete, nebudeme vás za to soudit. Jsme tu proto, abychom vytvořili bezpečný prostor, kde můžete říct, cokoli chcete. Musí nám věřit. Je opravdu potřeba školit lidi jinak, než jak je tomu dnes.

 

Co dnešním profesionálům působícím v oblasti duševního zdraví schází?

Stalo se nám, že jsme byli pouze přítomni – naslouchali jsme hovorům rodiny a nezasahovali do nich. Po hodině a půl nám velmi děkovali, že jsme byli první terapeuti, kteří jen poslouchali, aniž by dávali rady, co a jak je třeba dělat. Role svědka je extrémně důležitá. Je to zapomenuté umění nic neříkat, nezasahovat, je to známka respektu. Profesionálové se bojí přestat mluvit, protože ticho je náročné.

 

Jak nahlížíte psychické potíže vy? Jedná se o onemocnění?

Ne, nevidím to tak. Nemoc je cukrovka nebo rakovina. Nemohu to nazvat jinak než ohromnou ignorancí medicínské psychiatrie. Psychiatři stále hledají nějaké biologické markery, prosvěcují mozek, pro duševní stavy však nelze hledat vysvětlení pouze na fyziologické úrovni. Je třeba provádět mnohostranný psychosociální výzkum a pozornost zaměřit na traumatické zážitky, které způsobují nedostatečnou integritu osobnosti. Těch vlivů může být nespočet. Zatím víme pouze to, že lidský mozek je ta nejsložitější entita ve vesmíru. A komplikované věci bývají problematické. Proběhlo například mnoho výzkumů, které potvrdily značný vliv výživy a kondice imunitního systému na psychiku.

 

Jak mluvíte s lidmi, kteří prošli velmi traumatickými zážitky?

Když mluvíte s někým, kdo zažil bolest, máte dvě možnosti. Buď si od té bolesti držíte odstup, nebo se do ní vžijete a přivedete druhého do rozpaků, protože cítí, že vás vtáhl do své bolesti a že vám to ubližuje. My učíme lidi, aby této bolesti naslouchali, aby ji cítili, ale aby se s ní neidentifikovali. Mnoho žen bylo v dětství sexuálně zneužito, jenže nemluví se o tom. Kdo chce slyšet o čtyřleté dívence znásilněné strýcem? Psychiatři obvykle nejsou školeni, aby dokázali s klientem projít těžkými emocemi. Nedokážou být empatičtí, nezaujímat mocenskou pozici. Je potřeba přestat hrát role ve smyslu „já jsem expert, ty jsi klient“.

 

Narodil jste se ve Spojených státech, dnes žijete v Norsku. Jaká je vaše zkušenost se školením psychiatrů v západních zemích?

Přinejmenším ve Spojených státech a Norsku je přijetí na medicínu výlučně záležitostí intelektu. Je zde množství velmi inteligentních, ambiciózních a výkonnostně zaměřených studentů se skvělými studijními výsledky, v sociál­ních dovednostech jsou však často podprůměrní. Nebyli k tomuto typu prožívání a empatie vedeni často ani v rodinách a škola je k tomu také nepřivede. Jako psychia­tři by ale rozhodně měli projít vlastní zkušeností. Nejdřív musím projít uvědoměním a léčením sebe samého, pokud chci pomáhat ostatním. Každý máme ve své psychice něco, co je třeba otevřít a zabývat se tím.

 

Vaše kolegyně Merete Nesset [viz rozhovor na A2larmu 17. 9. 2019] mluví o tom, že zkušenosti s psychózou nikdy nelitovala, protože jí pomohla zvědomit některé důležité obsahy ukryté v nevědomí, s nimiž pak nadále pracovala. Co si o tom myslíte?

Mnoho lidí zažilo to, co psychologové nazývají posttraumatický růst. Krize či psychóza, kterou prošli, znamenala duchovní průlom nesoucí význam. Něco podobného dnes lidé zkoušejí zažít řízeným způsobem v terapii pomocí psychedelik. Opravdu můžeme zakusit spojení s něčím větším, než jsme my sami, zažít sebe sama jako neoddělitelnou součást většího celku. Měli bychom pochopit, že tyto prožitky a touha po nich jsou pro lidskou bytost naprosto přirozené. Buďme velmi opatrní a pozorní, pokud chceme „diagnostikovat“ něco, co nám ve skutečnosti uniká, co přesahuje náš každodenní horizont.

 

Jak s přiznanou spiritualitou zacházíte vy?

V Londýně, kde pracuji, pocházejí naši klienti z mnoha odlišných zemí a komunit a vyznávají nespočet různých náboženství a duchovních nauk. Není problém, když do skupiny otevřeného dialogu přivedou svého duchovního učitele. Tradiční psychiatrie považuje spiritua­litu spíše za negativní symptom. Je to poněkud paradoxní, že když v zemi s křesťanskou kulturou někdo řekne, že si připadá jako Ježíš Kristus, je rychle utlumen léky. Uvědomme si, že takový přístup je do značné míry záležitostí celospolečenské dohody. V tradičních kulturách jsou halucinace a psychotické stavy nazývány vizemi a jejich nositelé se mohou stát váženými osobami celého společenství, šamany. Jak bychom mohli dopředu vědět, jak tyto obsahy správně vyložit? Musíme je nejdřív probrat v rámci širší komunity.

 

Životní krize nezažívají pouze lidé s psychickými potížemi. Je tedy podobný průlom v psychice něco, co může zasáhnout každého z nás?

Jistě, týká se to nás všech. Russell Razzaque, psychiatr působící v Londýně, napsal skvělou knihu Breaking Down Is Waking Up [Kolaps je probuzení] o úzkém vztahu mezi psychickým utrpením a duchovním probuzením. V menším rozsahu to prožíváme často. Psychická bolest nám ukazuje, že jdeme špatnou cestou, že je třeba se zastavit. Někdy to dojde až ke zhroucení. V určitém okamžiku prostě už nic jiného než kolaps není možné. Teprve až s novým procitnutím lze pokračovat jiným směrem. Každá krize je příležitostí. Neberme to jako klišé, ale jako fakt. Nebojme se mluvit o spiritualitě, o tom, jaké má v lidském životě místo a význam, o tom, jak lidé chtějí prožít svůj život, než zemřou. Co pro nás znamená, že jsme tady? Nevyhýbejme se existenciálním tématům. Poznal jsem dost lidí, kteří prošli krizí a vynořili se „na druhé straně“ značně posíleni.

Mark Steven Hopfenbeck (nar. 1963) je americký antropolog působící na katedře zdravotních věd Norské vědecko­-technické univerzity (NTNU) v Trondheimu. Vede nejdéle fungující postgraduální vzdělávací program v otevřeném dialogu, nepočítáme­-li vzdělávání ve Finsku, kde otevřený dialog vznikl. Společně s psychiatrem Rusellem Razzaquem a rodinným terapeutem Valem Jacksonem je koordinátorem vzdělávání v projektu otevřených dialogů s peer podporou ve Velké Británii. V České republice spolupracuje s neziskovkou Zahrada 2000, která se snaží zavádět principy otevřeného dialogu do metodik poskytovaných služeb i do provozního chodu organizace. Ve spolupráci se spolkem Narativ vede základní trénink v otevřeném dialogu pro pracovníky v oblasti duševního zdraví.