literatura na jevišti
#09/2017

Dejme diagnózy do uvozovek

Hledání člověka za shluky symptomů

Redukce pacienta s duševními problémy na přesně ohraničenou diagnózu někdy sice přináší počáteční jistotu klientovi i odborníkovi, stejně tak ale může bránit funkční léčbě, případně i úplnému uzdravení. Jak by měla vypadat moderní psychiatrická péče?
 

Pokud zažíváme v životě duševní potíže, můžeme se sami – nebo s pomocí blízkých – rozhodnout pro vyhledání odborné pomoci. Tu poskytují psychiatři, psychologové, psychoterapeuti, někdy i sociální pracovníci nebo jiné profese. Vstoupíme­-li takto do systému bezplatné péče o duševní zdraví, psychiatr nebo klinický psycholog nám na základě rozhovoru, různých testů nebo jiných metod přidělí diagnózu. I v případě sociálních služeb v oblasti duševního zdraví bývají cílové skupiny často vymezeny diagnózou. Zhuštění a redukování rozmanitosti duševního světa do jazyka diagnózy pomáhá určit směr dalšího postupu, šetřit čas v přehlceném zdravotním systému a ulehčit komunikaci mezi odborníky. Diagnóza má také zcela pragmatický význam, neboť jen díky ní získá expert na duševní zdraví od zdravotních pojišťoven prostředky pro svou práci. Benefity se ovšem nacházejí i na straně pacienta a jeho nejbližšího okolí. Člověk se po dlouhé době nejistoty dozví, proč se cítí špatně. Drásavý pocit jakési nepohody dostane jméno. Někdy může být léčivé už jen uvědomění, že nejsem „špatný člověk“, jen se aktuálně potýkám třeba s úzkostí. Problém nastává ve chvíli, kdy odborník nebo léčebná instituce pro diagnostické kategorie a shluky symptomů ztrácí ze zřetele člověka za nimi, jeho příběh a sociální kontext.

 

Na smutek antidepresiva

Příkladem takového redukujícího přístupu je příběh paní Evy, která si zhruba v sedmdesáti letech zlomila nohu. Zranění vedlo k tomu, že se dlouho léčila v nemocnici, mimo své přirozené prostředí, a začaly se u ní projevovat stále silnější známky nepohody. Po návratu domů propadla pocitu, že se její stav už nikdy nezlepší a zůstane uvězněna doma nebo odkázána na pomoc svých blízkých. Krize pokračovala: objevily se pocity zbytečnosti a studu, myšlenky na sebevraždu. Životní krize vyvrcholila hospitalizací na psychiatrii, kde se její stav ještě zhoršil. Začala blouznit a podezřívat další pacienty, že ji okrádají. K léčbě paní Evy psychiatrický systém přistoupil podobně jako k řešení její zlomené nohy: individuálně, bez komunikace s rodinou a převážně na úrovni těla a symptomů. Tedy podáváním nejrůznějších kombinací léků, které po nějaké době zabraly. Pacientka už sice neblouznila, nesvěřovala se s myšlenkami na sebevraždu, ale z jejích očí se vytratila jiskra, kterou si uchovávala i na vrcholu svého blouznění. Systém péče i sama pacientka promeškaly šanci uchopit celou situaci jinak, celostně a progresivně. Po návratu z nemocnice byla dokumentace paní Evy poslána jejímu ambulantnímu psychiatrovi. Ten ji kvůli její ztížené mobilitě viděl naposledy před dvěma lety, přesto jí nadále předepisuje psychofarmaka, mezi nimiž jsou i silná antipsychotika se spoustou vedlejších dopadů.

V příběhu paní Evy mnoho informací chybí. Není jasné, jak se k celé věci stavěla její rodina, jak s její psychikou souvisela zlomená noha, jestli její krize vyvěrala z dlouhodobých potíží a jak s jejími stavy souvisela hospitalizace v cizím prostředí. Podobně je tomu při stanovování diagnózy, kdy odborníci musí spoustu kontextuálních informací vypustit, protože by do případu vnesly příliš subjektivity. Komplikovaná životní situace je tak zredukována na shluky symptomů. To následně determinuje léčbu: na nespavost se dají prášky na spaní, na smutek antidepresiva a na bludy antipsychotika.

Ve chvíli, kdy si odborníci nejsou vědomi, jak se situací zacházet v její komplexitě, anebo jim k tomu ani scházejí možnosti, stává se diagnóza jaksi přednější a značně determinující. Člověk je zredukován na sérii symptomů a podle toho je s ním zacházeno. V tu chvíli se ovšem diagnóza stává spíše stigmatem než úlevou. Mnoho lidí s diagnózami, které jsou považovány za obtížně léčitelné, jako je schizofrenie či bipolární afektivní porucha, se pak raději snaží udržet tento aspekt svého života v tajnosti. Docela oprávněně se totiž obávají odsuzujících reakcí okolí. Podle průzkumu Národního ústavu duševního zdraví z roku 2014 by tři čtvrtiny obyvatel Česka nechtěly za souseda duševně nemocného člověka a přes 12 procent lidí by s ním přerušilo přátelské vazby.

 

Zdravá reakce na společenské podmínky

Na reduktivní povahu fungování západní psychiatrie upozornili kritičtí psychiatři již v šedesátých letech 20. století. Podle Franka Basaglii, jednoho z reformátorů péče o duševní zdraví, je práce s lidmi v psychiatrii neustálým bojem s tendencí pacienty obkjektifikovat. Na subjektivní stavy totiž není vymyšlen žádný lék, jsou nevědecké, nedají se porovnat a hlavně – ponechávají experta na holičkách, tváří v tvář utrpení druhého. Proti redukující povaze medicíny jsou o něco lépe vybaveni psychologové a psychoterapeuti. I když mohou nebo dokonce musí používat diagnózy, při samotné práci s člověkem se je snaží upozadit. „Pro pojišťovnu většinou vykážu něco velmi obecného, jako „poruchu přizpůsobení“, a s pacientem to vůbec neřeším. Jde mi především o toho člověka a jeho příběh. Diagnóza je taková nutná daň systému,“ svěřuje se anonymně klinický psycholog se zaběhnutou praxí. Dodává však, že se k němu dostanou jen méně závažné, „nepsychiatrické“ případy, tedy lidé, kteří jsou většinou společnosti považováni za víceméně „normální“ a kteří mají více zdrojů.

Právě dostatek zdrojů, ať už finančních, sociálních nebo intelektuálních, ale lidé s duševním onemocněním mnohdy postrádají. A naopak, nedostatek zdrojů může souviset se zvýšeným výskytem duševních nemocí, jak dokládají studie o chudobě a duševním zdraví. Podle některých významných kritických psychiatrů, například Ronalda Davida Lainga, může být duševní nemoc v podstatě zdravou reakcí na nezdravé společenské podmínky. Prohlásit někoho za nenormálního a udělit mu diagnózu pak vlastně nemocnou společnost ochraňuje před bolestnou sebereflexí. „Není to náš problém, ten člověk je prostě nemocný,“ může říct okolí trpícího. Ztotožňovat nemoc se sérií symptomů svádí také k tomu léčit bez přihlédnutí ke kontextu.

Léčba, ať už léky nebo psychologickými metodami, pak může být nejen neúčinná, ale také může přehlédnout skutečné příčiny potíží, tkvící v interakci mezi individuálními, rodinnými, komunitními nebo společenskými poměry. Instituce psychiatrické léčebny nebo i psychoterapeutické ambulance se tak mohou nechtěně stát nástrojem kontroly a separace „utlačovaných“ a diagnóza stigmatem. Je zvláštní, že dnešní systém péče například jen velmi málo podporuje rodinnou terapii, která pracuje s diagnózou jako se systémovým fenoménem. Ovšem i zde je určité riziko, jak naznačuje klient, který má zkušenost s psychózou. Přílišný důraz na psychologické nebo sociální aspekty duševního onemocnění podle něj může vést k novým formám redukcionismu: „Stejně jako se mi nelíbí biologický redukcionismus, nechci ani ten psychologický. Přál bych si spolupráci v multidisciplinárních týmech.“

 

Naděje na změnu

Limity současného systému péče si samozřejmě uvědomují i mnozí odborníci. Moderní instituce se nicméně brání tomu projít zásadní reformou a udělat z duševního onemocnění věc nejen biologickou, ale také sociální a subjektivní a podle toho ji řešit. Můžeme se jen domnívat, jaké dopady by mělo, kdyby byla situace paní Evy uchopena jinak. Kdyby například odborník místo hospitalizace měl možnost přijet k pacientce domů a mluvit i se zbytkem rodiny. Kdyby s autoritou, s níž ordinoval léky, mohl „předepsat“ kupříkladu pravidelné vycházky ven, kontakt s psychoterapeutem, širší rodinou, sociálním pracovníkem nebo s lidmi, kteří procházejí podobně těžkou situací.

Určitou naději na změnu dává současná, pomalu se rozbíhající reforma psychiatrické péče, která cílí na práci v komunitě formou multidisciplinárních týmů, v nichž podstatnou roli hrají i lidé se zkušeností duševních potíží. Příkladem takového úspěšně zvládnutého procesu reformy může být například Finsko, kde se rozvinul přístup otevřeného dialogu. Ten pracuje především s konceptem psychosociální krize a snaží se nediagnostikovat člověka předčasně. V důsledku i práce se stavy, které jsou u nás považovány za závažné až neléčitelné, bývá úspěšná – částečně i proto, že si odborníci mohou dovolit pacienta nediagnostikovat, léky předepisují jen na den nebo dva, dokud se s ním znovu nepotkají, a snaží se pochopit a spojit prožívanou krizi s určitým individuálním významem a sociálním okolím člověka. Doufejme, že nepřeváží konzervativní proudy psychiatricko­-psychologické péče nebo lobby farmaceutických firem a přístupy, které dávají diagnózu do uvozovek, se i u nás stanou běžnou praxí.

Autoři jsou psychologové a členové Spolku Narativ.